東国原英夫後援会入会フォーム

御記入される際の御注意

  • 代表者とは御入金いただく方を指しています。まとめて御入会いただく場合は御入金していただく方を代表者の欄に入力してください。
  • 年会費は2,000円です。複数人で御入会の方はその口数分入金お願いいたします。また年会費を上回る御入金分につきましては御寄付とさせていただきますので御了承ください。

注意: アスタリスクのついた項目は必ず入力してください。 (*)

代表者の連絡先を御記入下さい。  
男性女性

(*会報等をお送りしますので正確に記入してください。)

(入金口座名がお名前と違う場合は御記入ください。)

(年会費はお一人様2,000円になります。)

代表者以外の方の連絡先を御記入下さい。(いらっしゃる場合のみ記入してください。)
御入会者2
男性女性

(*会報等をお送りしますので正確に記入してください。)

御入会者3
男性女性

(*会報等をお送りしますので正確に記入してください。)

御入会者4
男性女性

(*会報等をお送りしますので正確に記入してください。)